El sector salud. Modelo argentino

El modelo argentino de salud se denomina mixto porque coexisten el sector público y el sector privado. Dentro de este sistema mixto, podemos hablar de tres subsistemas o subsectores:

1.  Público, sea de índole nacional, provincial o municipal;
2.  Seguridad social (obras sociales)
3.  Privado

Estos subsistemas están definidos básicamente por el origen de sus recursos, públicos o privados; la población objetivo a la que se dirigen, guiados por un principio de segmentación; y los servicios que brindan. Pero más allá de la división en subsectores, el Estado debe garantizar el acceso a la salud a todos los ciudadanos que habiten en el territorio nacional, en igualdad de oportunidades. Por eso, es que desdobla su función en cuatro aspectos a tener en cuenta:

1. Regulador, fiscalizador y administrador: comprende a la elaboración de las leyes, su cumplimiento y aplicación. Es allí donde surge la Superintendencia de Seguros de Salud, órgano que fiscaliza y regula la actividad de manera normativa. Cumpliendo un mandato constitucional que garantice el acceso a la salud a todas las personas que habiten este país. Asegurando el equilibrio económico del sistema de salud.
2. Prestador: entiéndase a todos aquellos hospitales, sanatorios, dispensarios que dependan de él haciéndose responsible de los mismos. Por ejemplo, el Hospital Nacional de Clínicas.
3. Financiador del sistema de salud: mediante el cobro de impuestos se distribuye esos recursos al Sistema.
4. Empleador y formador del capital humano que constituyen los agentes del Estado: es allí donde aparece la universidad pública como colaboradora como creadora y difusora del conocimiento.

Para entender mejor las interrelaciones e interdependencia de los agentes que componen el sistema, y la complejidad que adquiere a medida que se incorporan sus distintos actores, le presentamos un gráfico: Acceda aquí

La primera interrelación, como puede  observar,  es  la que se da entre el paciente y el médico. Ésta se encuentra comprendida en otro grupo de interrelaciones, las que mantienen los grupos de  pacientes, el centro de atención y el Estado. Finalmente, los vínculos entre las financiadoras (obras sociales, prepagas, gerenciadoras y ART) con los prestadores (hospitales, clínicas, sanatorios), los pacientes aportantes y el Estado. Todo ello funciona como el nivel más complejo de interrelaciones.

De esta manera, podemos pensar que el comienzo del proceso de facturación de prestaciones se inicia cuando el paciente acude a su médico para que éste con su conocimiento y formación realice la anamnesis, diagnóstico, tratamiento y seguimiento y finalice su trabajo otorgando el alta médica. Como es frecuente en este proceso, probablemente se realicen además estudios complementarios (rayos, laboratorios, etc.) en una institución sanitaria que posea una estructura disponible para satisfacer las necesidades de los pacientes.

El producto sanitario será la atención completa y adecuada de un paciente. Resumámoslo del siguiente modo: El paciente tiene una necesidad (dolor, prevención), y por ello va en busca de su satisfacción: el producto sanitario será bueno si se resuelve correctamente (completa y adecuadamente) el problema.

Todos estos procesos se incluyen en lo que llamamos ciclo de producción. Analicemos primero estos procesos tomando como ejemplo un contexto empresarial. En este caso, la empresa elaborará su producto combinando diferentes elementos o factores de producción: capital, máquinas, materias primas, tecnología y trabajo humano.

Estos elementos o recursos tienen su costo que, en el caso de las empresas comerciales, le adiciona un margen de beneficio que resulta en un estímulo para continuar o ampliar la actividad. Pero, ¿cuál será el precio de ese producto? Pues bien, ese precio se determinará sumando el costo del mismo y el margen de beneficio que se pretenda obtener.

En el caso de un hospital, los factores de producción lo constituyen el personal sanitario, edificio, aparatos (cecógrafo, tomógrafo), hotelería (cama, lavandería), el material fungible (reactivos, sondas, vendas), la tecnología apropiada (procedimientos y técnicas o sistemas informáticos) y el capital público o privado, que asume en la decisión de invertir en la construcción del edificio y reunir los factores productivos.

Veamos entonces que, en este contexto, la actividad del hospital en el proceso productivo consiste en combinar todos esos factores de una determinada manera para que sea capaz  de realizar

•  la admisión de pacientes,
•  exploraciones y procedimientos diagnósticos,
•  aplicación de terapias,
•  internación,
•  intervenciones, si las hubiese, y el
•  alta.

En el marco de estos procesos debemos resaltar la existencia de cuatro áreas interrelacionadas y cuyo buen funcionamiento contribuye al éxito del conjunto: admisión, facturación, estadística y archivo.

En esta asignatura nos detendremos en el área de facturación, cuyas actividades administrativas tiene que ver con la captación de la información, su clasificación y registro; el almacenamiento, control y emisión de las facturas de las prestaciones médico asistenciales;  y con todas aquellas herramientas específicas que proporcionan la información del paciente que se volcará en el proceso de facturación.

Por lo tanto, Ud. deberá comprender que facturar es básicamente arancelar, darle un valor económico a un servicio, conformar una factura como resultado de todas las prestaciones efectuadas a un paciente, y generar su pago ante quién corresponda (paciente o entidades intermedias como obras sociales, ART, Superintendencia de Seguro de Salud, etc.), mediante el uso de un manual denominado Nomenclador Nacional (NN) o compendio de prestaciones, el cual constituye un marco referencial para todas las actividades administrativas del facturista.

El sector de facturación propiamente dicho es un eslabón más de una cadena organizacional correspondiente al Área Administración y los funcionarios que dependen de ella, deben  comprender: el cómo, el por qué y el para qué de la actividad prestacional.

Es en este contexto que se entiende por Facturación de Prestaciones Médicas, a las actividades administrativas de captación, clasificación, registro, control, armado y emisión de las facturas de las Prestaciones Médico Asistenciales que se realizan en una organización de salud ya sea pública o privada, su seguimiento y posterior cobro y archivo.